Form Pendaftaran mGanik Care
1. Apakah Anda mengidap diabetes?
Iya
Tidak
2. Apakah Anda sedang merawat pasien diabetes?
Iya
Tidak
3. Apakah Anda mengidap hipertensi?
Iya
Tidak
4. Apakah Anda sedang merawat pasien hipertensi?
Iya
Tidak
5. Agar kenal lebih dekat, panggilan Anda biasanya apa nih?
Bapak
Ibu
6. Tuliskan nama lengkap Anda ya ☺️
Nama lengkap hanya boleh berisi huruf dan spasi.
7. Kalau tanggal lahir Anda, kapan nih? 🥳 (pengisiannya seperti contoh berikut ya: 18 Januari 1980)
Day
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Month
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Year
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
8. Tuliskan nomor WhatsApp Anda yang aktif yaa 😘
+62
Nomor tidak valid. Masukkan nomor tanpa 0 atau +62, contoh: 81234567890
9. Apa pekerjaan Anda saat ini?
Pekerjaan hanya boleh berisi huruf dan spasi.
10. Sekarang Anda tinggal di provinsi mana? 😃
Pilih provinsi anda
Aceh
Bali
Banten
Bengkulu
DI Yogyakarta
DKI Jakarta
Gorontalo
Jambi
Jawa Barat
Jawa Tengah
Jawa Timur
Kalimantan Barat
Kalimantan Selatan
Kalimantan Tengah
Kalimantan Timur
Kalimantan Utara
Kepulauan Bangka Belitung
Kepulauan Riau
Lampung
Maluku
Maluku Utara
Nusa Tenggara Barat
Nusa Tenggara Timur
Papua
Papua Barat
Papua Selatan
Papua Tengah
Papua Pegunungan
Papua Barat Daya
Riau
Sulawesi Barat
Sulawesi Selatan
Sulawesi Tengah
Sulawesi Tenggara
Sulawesi Utara
Sumatera Barat
Sumatera Selatan
Sumatera Utara
11. Kemudian, sekarang Anda tinggal di kota atau kabupaten mana? (contoh pengisian : Bekasi)
Nama kota hanya boleh berisi huruf dan spasi.
12. Berapa ya rata-rata pengeluaran rumah tangga Anda setiap bulannya? (Misalnya untuk makan, listrik, gas, pendidikan anak, dan lainnya)
Kurang dari Rp2.000.000
Rp2.000.000 - Rp4.000.000
Rp4.000.000 - Rp6.000.000
Rp6.000.000 - Rp8.000.000
Lebih dari Rp8.000.000
13. Berapa kadar gula darah terakhir Anda saat ini? Silahkan isi sesuai yang terakhir Anda periksa yaa.
GDP (Gula darah puasa):
mg/dL
GD2PP (Gula darah 2 jam setelah makan):
mg/dL
GDS (Gula darah sewaktu):
mg/dL
HbA1C:
%
Mohon isi salah satu dari kolom kadar gula darah di atas.
14. Produk mGanik apa saja yang sedang Bapak/Ibu konsumsi saat ini?
Belum Pernah Mengkonsumsi produk mGanik
15. Anda biasa membeli produk mGanik di mana?
Mitra Seller mGanik / Agen mGanik
Whatsapp mGanik Pusat
Klinik mGanik Care
Shopee
Tokopedia
TikTok
Lainnya
Belum Pernah Beli
16. Tuliskan nomor yang biasa digunakan ketika membeli produk mGanik yaa (misal: nomor anak/suami, dll)
+62
Nomor tidak valid. Masukkan nomor tanpa 0 atau +62, contoh: 81234567890
17. Apakah Anda pernah berobat ke Klinik mGanik Care?
Pilih jawaban
Ya, pernah
Belum pernah
Mohon isi kolom wajib di atas
Mohon tunggu sebentar...
🎉
Terima kasih! Data Anda sudah kami terima.
